Inledning

Koppling mellan antikroppar mot neutrofilers cytoplasma och vaskulit visades i början på 1980-talet och man kunde under mitten och slutet av 80-talet beskriva förekomst av C(cytoplasmatisk)-ANCA och P(perinukleär)-ANCA hos patienter med granulomatös polyangit (GPA) och mikroskopisk polyangit (MPA) samt identifiera autoantigen bakom IF (immunfluorescens)-ANCA mönster, PR3 (proteinas 3, C-ANCA) och MPO (myeloperoxidas, P-ANCA). P-ANCA mönster kan orsakas av flera andra specificiteter än MPO.

2016 kom en stor studie som visade att antigenspecifika immunassays var klart bättre att använda som screening vid nydiagnostiserad ANCA-associerad vaskulit (AAV) jämfört med IF-ANCA, både avseende sensitivitet och specificitet. Angående sensitivitet vet man dock att framförallt anti-PR3 inte alltid kan påvisas med alla metoder.

2017 kom nya rekommendationer för ANCA analyser vid diagnostik av AAV[1]. Sjukdomsbilden vid AAV kan domineras av organsvikt av lungor och/eller njurar, och kan ibland vara svår att skilja från anti-GBM sjukdom (Goodpasture´s syndrom) i ett akutskede. En viss del av patienterna med anti-GBM sjukdom har förutom anti-GBM även förekomst av framförallt anti-MPO, eller anti-PR3, vilket gör att en kliniker som endast beställt ANCA analyser och dessutom hittar sådana antikroppar kan bli fördröjd i diagnostiken av korrekt anledning till organpåverkan.

Fynd av antikroppar mot PR3, MPO och GBM har hög träffsäkerhet med AAV eller anti-GBM-sjukdom om analys görs baserad på välriktad klinisk misstanke. På grund av varierande kliniska symptom och organmanifestationer vid debut av AAV och att dessa autoantikroppsreaktioner kan förekomma i andra sjukdomsgrupper, ses ibland svagt positiva resultat, framförallt för anti-MPO utan att detta betyder att patienten har AAV.

På grund av variation hos patienter avseende antikroppsprofiler, med specificitet för olika epitoper på antigen (PR3, MPO, respektive GBM) liksom fördelning av autoantikroppar mellan de fyra olika IgG-subklasserna hos patienter, måste laboratoriet ha kunskap om och kunna erbjuda analyser som är baserade på mer än en teknik.

Kvantifiering av anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM är viktigt i samband med initial diagnos samt uppföljning för att bedöma remission, skov och behandlingssvar.

.

Riktlinjer

• 1. Vid screening för AAV skall alltid analys av anti-PR3 och anti-MPO utföras med känsliga metoder. Om endast en analysmetod används för anti-PR3 respektive anti-MPO, skall i svaret anges att vid kvarvarande klinisk misstanke rekommenderas uppföljning med ytterligare analysmetod. Särskilt viktig är denna uppföljning för anti-PR3 analys.
• 2. Vid frågeställning om AAV, eller vid beställning av anti-PR3 och anti-MPO, skall alltid anti-GBM analyseras med en eller flera analysmetoder, beroende på analysmetodernas prestanda, om inte patientens antikroppsstatus, eller diagnos, redan är känd, eller att man kan säkerställa att det inte finns något njur- eller lungengagemang hos patienten. En bredare initial screening för anti-GBM (anti-GBM-sjukdom, Goodpasture´s syndrom) ställer ännu högre krav på analysmetodens diagnostiska specificitet för att inte riskera ett relativt lågt positivt prediktivt värde vid positivt analysutfall. Särskilt vid svagt positiva resultat fyller här en uppföljande, verifierande, analysmetod för anti-GBM ett viktigt syfte.
• 3. Om både anti-PR3 och anti-MPO är positiva, och klinisk bild inte överensstämmer med AAV, skall analyser utföras med kompletterande analysmetoder för anti-PR3 eller anti-MPO, för att utesluta metodprincipiell falsk positivitet. Vid dubbelpositivitet, anti-PR3 och anti-MPO, skall beställaren uppmärksammas på möjligheten av läkemedelsutlöst autoimmunitet.
• 4. Då ANCA önskas vid inflammatorisk tarmsjukdom, leversjukdom eller misstänkt läkemedelsutlöst vaskulit kan IF-ANCA utföras eller rekommenderas. Det kliniska värdet är dock begränsat.
  
• 5. Laboratoriet skall ha en rutin för hanterande av frågeställningar där anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM analyser önskas samma dag, inklusive helgdagar. Viktigast är att säkra provmaterial före insättning av behandling.
• 6. Laboratoriet skall delta i externa provningsjämförelser med sina analysmetoder för anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM. Deltagande möjliggör kontroll av laboratoriets valda analysmetoders sensitivitet och specificitet jämfört med annan metodik som används av andra laboratorier. Det är också ett av flera sätt att kontrollera att man till exempel vid laboratoriets cut-off  kan påvisa positivitet där sådan förväntas.
• 7. Cut-off nivå för anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM ska verifieras av varje enskilt laboratorium. Lämpligen undersöks blodgivarsera från 50 kvinnor och 50 män. Diagnostisk specificitet relativt blodgivarmaterial skall vara  >= 99%, och man förväntar sig inte att se några positiva reaktioner hos blodgivare. Om laboratoriet finner att vald cut-off baserad på leverantörs CE-märkta reagenser, egen verifiering av diagnostisk specificitet, och metodberoende prestanda inte uppvisar fullgod diagnostisk sensitivitet på prover med förväntat positivt resultat skall laboratoriet överväga utvärdering om en lägre reaktivitet i analys (under cut-off för positivitet) skall resultera i reflexanalys med annan teknik. Om bristande diagnostisk sensitivitet inte handlar om enstaka prover, där sensitivitetsproblem kan hanteras enligt ovan, skall laboratoriet överväga kompletterande screeningmetodik eller byte av analysmetod.
  
• 8. Laboratorier som använder sig av IF-ANCA skall verifiera cut-off nivå. Lämpligen undersöks blodgivarsera från 50 kvinnor och 50 män. Diagnostisk specificitet för C-ANCA relativt blodgivarmaterial skall vara  >= 99%, och man förväntar sig inte att se några positiva reaktioner hos blodgivare. Diagnostisk specificitet för P-ANCA relativt blodgivarmaterial blir vanligen >=95%. P-ANCA mönster kan orsakas av fler antigenspecificiteter än anti-MPO, och dessa övriga antigenspecificiteter är inte associerade med AAV. Viktigt är att även antikroppar mot cellkärnan, framförallt vid förekomst av homogen ANA, kan ge en IF-bild som inte går att skilja från en sann P-ANCA- orsakad av antikroppar mot neutrofilens cytoplasma. Om endast etanolfixerade neutrofiler, används vid IF-ANCA, som substrat skall därför en parallellbedömning av IF-ANA i korresponderande titer användas. Diagnostisk sensitivitet för IF-ANCA skall utvärderas, vid vald cut-off.
• 9. Laboratoriet skall aktivt arbeta gentemot sina beställare i samråd med tex njurmedicinsk och reumatologisk kompetens via t.ex. provtagningsanvisningar avseende vilka symtom som skall föranleda misstanke om AAV och därmed analys av anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM.
• 10. Laboratorier skall vid diskussion om provsvar förmedla att postanalystisk sannolikhet för AAV ökar ju högre koncentration av antikroppar patienten har. Framförallt vid lågpositiv reaktion för anti-PR3 eller anti-MPO kan kompletterande teknik vara av värde för att stärka eller minska laborativ misstanke om AAV.

.

Referenser

Bossuyt X  et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692.

Damoiseaux J. ANCA testing in Clinical Practise: From implementation to Quality Control and Harmonization. Frontiers in Immunology. 2021. 12:Article 656796.

Kitching RA et al. ANCA-associated vasculitis. Nature Reviews Disease Primers. 2020. 6 (71).

Molnar A et al. ANCA-associated glomerulonephritis: A review on management strategies. Frontiers in Medicine. 2022. 9: Article 884188.

Segelmark M. et al. Anti-glomerular basement membrane disease: an update on subgroups, pathogenesis and therapies. Nephrol Dial Transplant. 2019. 34:1826-1832.

Theodorsson E et al. Laurells Klinisk kemi 2018, Studentlitteratur, kap 5.

Truedsson L et al. Klinisk Immunologi 2012, Studentlitteratur, kap 13.