Inledning

Koppling mellan antikroppar mot neutrofilers cytoplasma och vaskulit visades i början på 1980-talet och man kunde under mitten och slutet av 80-talet beskriva förekomst av C(cytoplasmatisk)-ANCA och P(perinukleär)-ANCA hos patienter med granulomatös polyangit (GPA) och mikroskopisk polyangit (MPA) samt identifiera autoantigen bakom IF (immunfluorescens)-ANCA mönster, PR3 (proteinas 3, C-ANCA) och MPO (myeloperoxidas, P-ANCA). P-ANCA mönster kan orsakas av flera andra specificiteter än MPO.

1999 skrevs internationella sk ”consensus statements” hur ANCA diagnostik skulle utföras. Man kom då överens om att IF-ANCA skulle användas för screening och att man vid positivitet skulle gå vidare med antigenspecifika immunassays för antikroppar mot MPO och PR3. De senaste 20 åren har analyserna för att påvisa anti-MPO och anti-PR3 förbättrats avsevärt och flera nya immunassays har tillkommit. Det finns dessutom flera andra antikroppar som kan ge upphov till positiv IF-ANCA utan att dessa ger stöd för ANCA associerad vaskulit vilket gör att screening med IF-ANCA ger en lägre specificitet än med antigenspecifika analyser.

Många laboratorier i Sverige har de senaste 15-20 åren infört anti-MPO och anti-PR3 för screening av ANCA associerade vaskulitsjukdomar (AAV) tillsammans med, eller utan, IF-ANCA screening trots att gällande internationella rekommendationer under denna tidsperiod rekommenderat IF-ANCA.

2016 kom en stor studie som visade att antigenspecifika immunassays var klart bättre att använda som screening vid nydiagnostiserad AAV jämfört med IF-ANCA, både avseende sensitivitet och specificitet. Angående sensitivitet vet man dock att framförallt anti-PR3 inte alltid kan påvisas med alla metoder. På grund av variation hos patienter avseende antikroppsprofiler, med specificitet för olika epitoper på PR3, måste laboratoriet ha kunskap om och kunna erbjuda analyser som är baserade på mer än en teknik.

2017 kom nya rekommendationer för ANCA analyser vid diagnostik av AAV[1]. Sjukdomsbilden vid AAV kan domineras av organsvikt av lungor och/eller njurar, och kan ibland vara svår att skilja från anti-GBM sjukdom (Goodpasture´s syndrom) i ett akutskede. En viss del av patienterna med anti-GBM sjukdom har förutom anti-GBM även förekomst av framförallt anti-MPO, eller anti-PR3, vilket gör att en kliniker som endast beställt ANCA analyser och dessutom hittar sådana antikroppar kan bli fördröjd i diagnostiken av korrekt anledning till organpåverkan.

.

Riktlinjer

• 1. Vid screening för AAV skall alltid analys av anti-PR3 och anti-MPO utföras med känsliga metoder. Om endast en analysmetod används för anti-PR3 respektive anti-MPO, skall i svaret anges att vid kvarvarande klinisk misstanke rekommenderas uppföljning med ytterligare analysmetod. Särskilt viktig är denna uppföljning för anti-PR3 analys..

• 2. Vid frågeställning om AAV, eller vid beställning av anti-PR3 och anti-MPO, skall alltid anti-GBM analyseras med en eller flera analysmetoder, beroende på analysmetodernas prestanda, om inte patientens antikroppsstatus, eller diagnos, redan är känd, eller att man kan säkerställa att det inte finns något njur- eller lungengagemang hos patienten.
  .
• 3. Om både anti-PR3 och anti-MPO är positiva, och klinisk bild inte överensstämmer med AAV, skall analyser utföras med kompletterande analysmetoder för anti-PR3 eller anti-MPO, för att utesluta metodprincipiell falsk positivitet. Vid dubbelpositivitet skall beställaren uppmärksammas på möjligheten av läkemedelsutlöst autoimmunitet.
  .
• 4. Då ANCA önskas vid inflammatorisk tarmsjukdom, leversjukdom eller misstänkt läkemedelsutlöst vaskulit kan IF-ANCA utföras eller rekommenderas. Det kliniska värdet är dock begränsat.
  .
• 5. Laboratoriet skall ha en rutin för hanterande av frågeställningar där anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM analyser önskas samma dag, inklusive helgdagar. Viktigast är att säkra provmaterial före insättning av behandling.
  .
• 6. Laboratoriet skall delta i externa provningsjämförelser med sina analysmetoder för anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM.
  .
• 7. Laboratoriet skall aktivt arbeta gentemot sina beställare i samråd med tex njurmedicinsk och reumatologisk kompetens via t.ex. provtagningsanvisningar avseende vilken symtom som skall föranleda misstanke om AAV och därmed analys av anti-PR3, anti-MPO och anti-GBM.
  .
• 8. Laboratorier skall vid diskussion om provsvar förmedla att postanalystisk sannolikhet för AAV ökar ju högre koncentration av antikroppar patienten har..

.

Referenser

• Bossuyt X  et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692.
• Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 10:e upplagan. 2018.
• Truedsson L (red). Klinisk Immunologi. 1:a upplagan. 2012.