Syftet med nationella riktlinjer för ANA-diagnostik är att uppnå hög och likvärdig kvalitet över hela landet. I takt med att nya antigenspecificiteter och analysmetoder har introducerats kan flera ANA-specificiteter numer bestämmas i rutindiagnostik. De nya metoderna uppvisar ofta hög sensitivitet och är inte jämförbara med tidigare metoder, vilket understryker behovet av gemensamma riktlinjer. Målet är också att resultat ska tolkas likvärdigt. ANA-diagnostik ingår vid utredning av misstänkt reumatisk systemsjukdom, juvenil idiopatisk artrit och autoimmun leversjukdom.

Dessa riktlinjer är en revidering av tidigare version från 2017 och har utarbetats av expertgruppen inom EQUALIS. Riktlinjerna har granskats och justerats av kliniska immunologer med kompetens inom fältet vid universitetssjukhusen, och godkänts av styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin..

1. Laboratorier som utför analys av antinukleära antikroppar (ANA) bör erbjuda screening med immunmorfologisk teknik, vanligen immunfluorescens (IF)-mikroskopi med HEp-2-celler eller motsvarande cellinjer som antigenkälla och antikroppar mot enskilda ANAspecificiteter (ENA) inklusive antikroppar mot dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA).

2. IF-ANA med HEp-2 eller motsvarande cellinjer som antigenkälla är standardmetod. IFANA ingår i klassifikationskriterierna för SLE, som prognostisk markör vid juvenil idiopatisk artrit (oligoartrit) och i diagnostiska kriterier för autoimmun leversjukdom.

3. Vid screening av ANA bör både IF-ANA och analys av enskilda ANA-specificiteter ingå. Om endast IF-ANA eller enskilda ANA-specificiteter har analyserats skall detta framgå av svarsrapporten. Kommentaren vid isolerad IF-ANA skall ge information om att enskilda ANA-specificiteter såsom främst SS-A (Ro60 och Ro52) och Jo-1 kan missas. Om enbart enskilda ANA-specificiteter har analyserats vid ANA-screening, ska man informera om att metoden inte omfattar alla subtyper av ANA som kan upptäckas med IF-mikroskopi.

4. Typ av metodik för analys av ANA, enskilda ANA-specificiteter och anti-dsDNA ska framgå i svarsrapporten.

5. Vid analys av ANA, anti-dsDNA och enskilda ANA-specificiteter skall detektionsantikroppen vara IgG (gammakedje)-specifik så att enbart antikroppar av IgG isotyp detekteras.

6. De IF-ANA-mönster som ska rapporteras motsvarar i princip den basala nivån, ”competent level”, enligt International Consensus on ANA Patterns (ICAP, www.ANApatterns.org). Det gäller homogent, kornigt inklusive ”Dense fine speckled 70” (DFS70), centromer, nukleolärt, kärnmembran, multipla nukleära prickar (”multiple nuclear dots”) och cellcykelberoende (t.ex ”proliferating cell nuclear antigen”, PCNA) mönster.

DFS70 mönster: Kornigt mönster i interfasceller där kornen typiskt har varierande storlek och färgintensitet samtidigt som metafascellplattan är starkare positiv med grovkornigt mönster. För att svarsrapportera mönstret som anti-DSF70 behövs verifiering med antigenspecifik metod.

Vid cytoplasmatisk färgning som inger misstanke om förekomst av kliniskt relevanta autoantikroppar såsom anti-mitokondrieantikroppar, antikroppar mot aktin eller misstanke om myositassocierade autoantikroppar bör detta kommenteras i svaret.

7. IF-ANA bör besvaras semikvantitativt som t.ex. ”ej påvisbart”, ”påvisbart” resp. ”starkt påvisbart”, som en titer eller enhet. Då serumkoncentrationen av IF-ANA inte är användbar som mått på sjukdomsaktivitet, finns ingen anledning till uppföljning under ett sjukdomsförlopp.

8. Cut-off nivå för IF-ANA ska bestämmas av varje enskilt laboratorium. Lämpligen undersöks blodgivarsera från 100 kvinnor och 50-100 män med separat redovisning av resultaten för könen. Vid vald cut-off ska cirka 3-5% av normalmaterialet bli positivt. ANA förekommer oftare hos kvinnor än hos män, men av praktiska skäl används gemensam gräns. I hög ålder (>80) blir förekomsten av ANA lika hög hos män som hos kvinnor.

9. Nyupptäckt anti-dsDNA som påvisas med ELISA eller liknande metodik bör konfirmeras med Crithidia luciliae immunofluorescence test (CLIFT). Positiv CLIFT har hög diagnostisk specificitet för SLE, men kan även ses vid autoimmun hepatit (AIH).

Kvantifiering av anti-dsDNA kan däremot gärna utföras med annan metod. I de fall där anti-dsDNA är svagt positiv med annan metod, men ej kan verifieras med CLIFT bör detta alltid kommenteras. Vid påvisande av anti-dsDNA bör alltid en tolkningskommentar ges i svaret.

10. Anti-dsDNA skall kvantifieras eftersom serumnivån av dessa antikroppar kan spegla sjukdomsaktivitet vid SLE.

11. Vid analys av anti-dsDNA oavsett metod är det förväntade resultatet att samtliga normalsera blir negativa. Lämpligen analyseras blodgivarsera från 25 kvinnor och 25 män, dvs totalt minst 50 blodgivarsera. Vid CLIFT används en låg serumspädning (förslagsvis 1/10) vid screening.

12. Övriga enskilda ANA-specificiteter som bör analyseras är SS-A60kDa (Ro60), SS-A 52kDa (Ro52), SS-B, RNP, Sm, Jo-1 och Scl-70. Vid påvisande av enskild ANAspecificitet bör tolkningskommentar ges i svaret.

13. För enskilda ANA-specificiteter bör högst 2% av normalmaterialet bli positivt. Lämpligen analyseras minst 50 blodgivarsera (förslagsvis från 25 kvinnor och 25 män).

Referenser