Riktlinjer för laboratoriediagnostik av ANA, antikroppar mot enskilda ANA-specificiteter (ENA) och anti-dsDNA – 2020

  • Inledning

    Syftet med nationella riktlinjer för ANA-diagnostik är att uppnå hög och likvärdig kvalitet över hela landet. I takt med att nya antigenspecificiteter och analysmetoder har introducerats kan flera ANA-specificiteter numer bestämmas i rutindiagnostik. De nya metoderna uppvisar ofta hög sensitivitet och är inte jämförbara med tidigare metoder, vilket understryker behovet av gemensamma riktlinjer. Målet är också att resultat ska tolkas likvärdigt. ANA-diagnostik ingår vid utredning av misstänkt reumatisk systemsjukdom, juvenil idiopatisk artrit och autoimmun leversjukdom.

    Dessa riktlinjer är en revidering av tidigare version från 2017 och har utarbetats av expertgruppen inom EQUALIS. Riktlinjerna har granskats och justerats av kliniska immunologer med kompetens inom fältet vid universitetssjukhusen, och godkänts av styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin..

    Riktlinjer

    1. Laboratorier som utför analys av antinukleära antikroppar (ANA) bör erbjuda screening med immunmorfologisk teknik, vanligen immunfluorescens (IF)-mikroskopi med HEp-2- celler eller motsvarande cell linjer som antigenkälla och antikroppar mot enskilda ANA- specificiteter (ENA) inklusive antikroppar mot dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA).

    2. IF-ANA med HEp-2 eller motsvarande celllinjer som antigenkälla är standardmetod. IF-ANA ingår i klassifikationskriterierna för SLE, som prognostisk markör vid juvenil idiopatisk artrit (oligoartrit) och i diagnostiska kriterier för autoimmun leversjukdom.

    3. Vid screening av ANA bör både IF-ANA och analys av enskilda ANA-specificiteter ingå. Om endast IF-ANA eller enskilda ANA-specificiteter har analyserats skall detta framgå av svarsrapporten. Kommentaren vid isolerad IF-ANA skall ge information om att enskilda ANA-specificiteter såsom främst SS-A (Ro60 och Ro52) och Jo-1 kan missas. Om enbart enskilda ANA-specificiteter har analyserats vid ANA-screening, ska man informera om att metoden inte omfattar alla subtyper av ANA som kan upptäckas med IF-mikroskopi.

    4. Typ av metodik för analys av ANA, enskilda ANA-specificiteter och anti-dsDNA ska framgå i svarsrapporten.

    5. Vid analys av ANA, anti-dsDNA och enskilda ANA-specificiteter skall detektionsantikroppen vara IgG (gammakedje)-specifik så att enbart antikroppar av IgG- isotyp detekteras.

    6. De IF-ANA-mönster som ska rapporteras motsvarar i princip den basala nivån, ”competent level”, enligt International Consensus on ANA Patterns (ICAP, www.ANApatterns.org). Det gäller homogent, kornigt inklusive ”Dense fine speckled 70” (DFS70), centromer, nukleolärt, kärnmembran, multipla nukleära prickar (”multiple nuclear dots”) och cellcykelberoende (t.ex ”proliferating cell nuclear antigen”, PCNA) mönster.

    DFS70 mönster: Kornigt mönster i interfasceller där kornen typiskt har varierande storlek och färgintensitet samtidigt som metafascellplattan är starkare positiv med grovkornigt mönster. För att besvara ut det som anti-DSF70 behövs verifiering med antigenspecifik metod.

    Vid cytoplasmatisk färgning som inger misstanke om förekomst av kliniskt relevanta autoantikroppar såsom t.ex. antimitokondrieantikroppar, antikroppar mot aktin eller misstanke om myositassocierade autoantikroppar bör detta kommenteras i svaret.

    7. IF-ANA bör besvaras semikvantitativt som t.ex. ”ej påvisbart”, ”påvisbart” resp. ”starkt påvisbart”, som en titer eller enhet. Då serumkoncentrationen av IF-ANA inte är användbar som mått på sjukdomsaktivitet, finns ingen anledning till uppföljning under ett sjukdomsförlopp.

    8. Cut-off nivå för IF-ANA ska bestämmas av varje enskilt laboratorium. Lämpligen undersöks blodgivarsera från 100 kvinnor och 50-100 män med separat redovisning av resultaten för könen. Vid vald cut-off ska cirka 3-5% av normalmaterialet bli positivt. ANA förekommer oftare hos kvinnor än hos män, men av praktiska skäl används gemensam gräns. I hög ålder (>80) blir förekomsten av ANA lika hög hos män som hos kvinnor.

    9. Nyupptäckt anti-dsDNA som påvisas med ELISA eller liknande metodik bör konfirmeras med Crithidia luciliae immunofluorescence test (CLIFT). Positiv CLIFT har hög diagnostisk specificitet för SLE, men kan även ses vid autoimmun hepatit (AIH). Kvantifiering av anti-dsDNA kan däremot gärna utföras med annan metod. I de fall där anti-dsDNA är svagt positiv med annan metod, men ej kan verifieras med CLIFT bör detta alltid kommenteras. Vid påvisande av anti-dsDNA bör alltid en tolkningskommentar ges i svaret.

    10. Anti-dsDNA skall kvantifieras eftersom serumnivån av dessa antikroppar kan spegla sjukdomsaktivitet vid SLE.

    11. Vid analys av anti-dsDNA oavsett metod är det förväntade resultatet att samtliga normalsera blir negativa. Lämpligen analyseras blodgivarsera från 25 kvinnor och 25 män, dvs totalt minst 50 blodgivarsera. Vid CLIFT används en låg serumspädning (förslagsvis 1/10) vid screening.

    12. Övriga enskilda ANA-specificiteter som bör analyseras är SS-A (Ro60 och Ro52), SS-B, RNP, Sm, Jo-1 och Scl-70. Vid påvisande av enskild ANA-specificitet bör tolkningskommentar ges i svaret.

    13. För enskilda ANA-specificiteter bör högst 2% av normalmaterialet bli positivt.. Lämpligen analyseras minst 50 blodgivarsera (förslagsvis från 25 kvinnor och 25 män).

    Referenser

    • Agmon-Levin N et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):17-23.
    • Ambrosi A et al. Molecular mechanisms of congenital heart block. Exp Cell Res. 2014 Jul 1;325(1):2-9.
    • American College of Rheumatology Position Statement: Methodology of Testing for Antinuclear Antibodies 2015.
    • Bizarro N. Can solid-phase assays replace immunofluorescence for ANA screening? Ann Rheum. Dis 2020 Mar;79(3):e32.
    • Bossuyt X et al Antinuclear antibodies by indirect immunofluorescence and solid phase assays. Ann Rheum Dis. 2019 May 10:Ann Rheum Dis-2019-215443. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215443.
    • Cavagna L et al. Serum Jo-1 Autoantibody and Isolated Arthritis in the Antisynthetase Syndrome: Review of the Literature and Report of the Experience of AENEAS Collaborative Group. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Feb;52(1):71-80.
    • Claessens J et al. Solid phase assays versus automated indirect immunofluorescence for detection of antinuclear antibodies. Autoimmun Rev. 2018 Jun;17(6):533-540.
    • Chan E.K.L. et al. Report of the First International Consensus on Standardized Nomenclature of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Front Immunol. 2015; 6: 412.
    • Chan EKL et al Report on the second International Consensus on ANA Pattern (ICAP) workshop in Dresden 2015. Lupus (2016) 25, 797-804.
    • Dahle C et al. Methods of choice for diagnostic antinuclear antibody (ANA) screening: benefit of adding antigen-specific assays to immunofluorescence microscopy. J Autoimm 2004;22(3):241-8
    • Damoiseaux J, et al. International consensus on ANA patterns (ICAP): the bumpy road towards a consensus on reporting ANA results. Autoimmun Highlights 2016, 7(1):1
    • Damoiseaux J et al. Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofluorescent patterns: the International Consensus on ANA patterns (ICAP) perspective. Ann Rheum Dis 2019;879-889.
    • Enocsson H et al. Four anti-dsDNA antibody assays in relation to systemic lupus erythematosus disease specificity and activity. J of Rheumatology 2015. 42:817-25.
    • Ghirardello A et al. Myositis autoantibodies and clinical phenotypes. Autoimmun Highlights 2014. 5:69-75.
    • Huang Y-Q. Recent advances in the diagnosis and treatment of primary biliary cholangitis. World J Hepatol 2016.8(33):1419-41. 2015 Mar;3(1):42-52.
    • Nilsson B, Skogh T, Ernerudh J, Johansson B, Löfgren S, Wikby A, Dahle C. Antinuclear antibodies in the oldest-old women and men. J Autoimmun. 2006 Dec;27(4):281-8.
    • Liberal R et al. Update on Autoimmune Hepatitis. J Clin Transl Hepatol.
    • Petri M et al. Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Artritis Rheum 2012.64(8):2677-86.
    • Ravelli A et al. Antinuclear antibody-positive patients should be grouped as a separate category in the classification of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2011. 63(1):267-75.
    • Rönnelid J et al . The choice of laboratory methodology influences autoantibody test results. Frontiers in Immunology. 2015. 6:392
    • Theodorsson E et al. Klinisk kemi 2018, Studentlitteratur, kap 5 Truedsson L et al. Klinisk Immunologi 2012, Studentlitteratur, kap 13.